BESLUT OM VÅRD

Vård betyder i detta sammanhang medicinsk vård, läkemedel, terapi, operation eller motsvarande. Allt detta hör till hälsosektorn och du är då patient. Hälsosektorn har stränga regler för sekretess. Hälsosektorn är kraftigt subventionerad.

Boende, mat, klädsel, sysselsättningar osv. är omvårdnad och sköts normalt inte av medicinsk vårdpersonal. Omvårdnad hör till socialsektorn och du är då klient. Socialsektorns tjänster bekostas i första hand av klienten.

Vårdbeslut enligt patientlagen

Vårdbesluten (alltså medicinsk vård) görs i princip enligt patientlagen i följande ordning:

1. patienten själv muntligt;
2. patienten själv i sitt vårddirektiv; eller
3. vårdpersonal efter att ha hört någon anhörig om möjligt.

Vårddirektivet är baserad på patientlagen och gäller enbart medicinsk vård, inte omvårdnad.

Ett på förhand uppgjort vårddirektiv har vanligen tre klara mål:

• ett liv värt att leva;
• minskat lidande; och
• en värdig död.

Enligt patientlagen besluter patienten själv om vård. Det går till så att vårdpersonalen föreslår den vård eller de vårdalternativ de anser lämpligast och patienten antingen godkänner förslaget eller nekar. Detta sker normalt muntligt vid vårdtillfället. Om patienten nekar bör vårdpersonalen förhandla med patienten tills de kommer till en överenskommelse. Tvångsvård mot patientens vilja får användas endast enligt bestämmelser i lag.

Om patienten inte är i stånd att göra detta kommer ett på förhand uppgjort vårddirektiv i stället. Detta vårddirektiv kan enligt patientlagen vara skriftligt eller muntligt, dikterat och arkiverat i patientens journal. Vårdpersonalen är skyldig att i huvudsak följa ett sådant vårdirektiv.

Ett vårddirektiv för slutet av livet har vanligen som syfte att inte förlänga ett liv som till stor del är ett lidande. Läkarutbildningen innehåller också dessa synpunkter, men det finns ett rätt stort grått område vilket ger möjligheter till olika tolkningar.

Om inget på förhand uppgjort vårddirektiv finns eller hittas bör vårdpersonalen om möjligt höra anhöriga om vad patienten troligen själv skulle ha sagt, inte vad de anhöriga själva anser. Sedan besluter vårdpersonalen, inte de anhöriga. 

Vårddirektivet bör vara så klart att personalen inte anser sig ha risk om de följer vårddirektivet.

Vårddirektivet i praktiken

För att kunna användas bör vårddirektivet komma fram vid vårdtillfället.

Ett pappersdokument kommer i praktiken sällan fram om inte patienten eller de anhöriga ger det.

Existensen av ett elektroniskt vårddirektiv borde synas på patientens första datasida i datasystemet så att läkaren vet om det och lätt kan klicka fram det. Då sjukhusväsendets datasystem görs upp är det tillsvidare vanligt att det inte syns på framsidan. Läkaren borde självmant söka fram det, och sådant gör man inte när det är bråttom.

Ett elektroniskt vårddirektiv kan också skrivas in i Kanta-databasen. Detta borde också synas på patientens första sida i datasystemet, så att det lätt kan tas fram manuellt vid vårdtillfället. Tidigare var det omöjligt eftersom sjukhusens datasystem inte alls var kopplade till Kanta.

Ett elektroniskt vårddirektiv kan deponeras i välfärdsområdets datasystem. Men då är  det vanligen inte åtkomligt från ett annat välfärdsområde  med ett annat datasystem.

Det finns ännu läkare som inte riktigt vill godkänna patientens rätt att neka vård. De har till och med skrivit om det som insändare. Detta minskar vårddirektivets trovärdighet.

Det är inte ovanligt att anhöriga kräver vård då patienten själv är inkapabel att besluta. Sådana anhöriga kan hota med rättegång eller annat liknande. De anhöriga åsidosätter då helt vårddirektivet. I sådana situationer kan vårdpersonalen gå den lättare vägen, att åsidosätta vårddirektivet och följa de anhörigas krav. Patienten kan då få ett längre lidande. Man kan i vårddirektivet förbjuda att höra de anhöriga och ge beslutanderätten helt åt vårdpersonalen. Vårddirektivet kan också bevittnas för att öka dess trovärdighet. Vårddirektiv deponerade via Omakanta kan inte bevittnas.

Välfärdsområdena har varit rätt självständiga då de har anskaffat sina datasystem. God kompatibilitet med andra motsvarande datasystem har inte haft hög prioritet. Patienterna har varit dessa organisationers patienter, inte patienter i en landsomfattande hälso-organisation. Den som flyttar till ett annat välfärdsområde får inte sin patientjournal med sig. Med mycket jobb kan man nog få delar överflyttade.

Många av de modeller för vårddirektiv som finns på nätet är till stor del allmänna och kräver alltid tolkning. Då är de inte klara och tydliga direktiv som skulle hålla i domstol. Det finns inte många rättsfall som faktiskt har fått domstolsbeslut; hot är vanligare. Ett vårddirektiv bör formuleras så att vårdpersonalen har en klar skyldighet att följa det. Många modeller är också långa och innehåller t.ex. socialsidans material, närmast omvårdnad, också ibland intressebevakningsbestämmelser. I akutvården är det ofta brått och då skall dokumenten vara korta, koncisa och begränsade till medicinsk vård.

Svenskspråkiga på finska orter kan med fördel skriva sitt vårddirektiv på både finska. Akutvården (förstahjälp och motsvarande) är inte någon vidare god situation att kräva vård på modersmålet. Det finns två utseendeversioner, den ena så att språkversionerna är efter varandra, den andra så att de är bredvid varandra som två spalter.

Patientlagen föreskriver att ett vårddirektiv kommer i användning (tillämpas) först då en person inte kan uttrycka sin vilja vid vårdtillfället. Därför behövs inget ikraftträdningsvillkor, inte heller begränsning t.ex. endast till sjukdom (vilket utesluter olycksfall).

Också lagstiftningen är rätt vag. Vårddirektivet kan tolkas som en persons självbestämmanderätt, en juridisk rätt, eller som en av många synpunkter som en läkare kan tolka rätt fritt. Detta framkommer inte klart i lagstiftningen.

Vårddirektivet är klart det svåraste dokumentet av de som behandlas på dessa sidor. Vårddirektivet har mycket att göra med livsåskådning, åsikter, känslor och annat.

Allt detta har bidragit till att vårddirektivet inte har fått den betydelse som lagstiftarna i tiden ville.

Alternativ för vårddirektiv

Det finns fyra markant olika huvudprinciper för vårddirektiv:

• lita på läkarnas kunskap och etik och inte uppgöra något vårddirektiv;
• ett kort och allmänt vårddirektiv;
• välja vissa former av vård som man inte tillåter; och
• formulera vad man anser vara ett liv värt att leva.

Lita på läkaren

Detta är grundalternativet. I detta alternativ gör man inte upp ett vårddirektiv utan litar på läkaren. Många, kanske majoriteten, väljer detta, medvetet eller omedvetet.

Kort och allmänt vårddirektiv

Detta innehåller inga klara och tydliga direktiv åt läkaren gällande vården, utan läkaren gör som om det inte fanns något vårddirektiv. Ur själva vårdens synpunkt är ett sådant direktiv rätt onödigt.

Ett vårddirektiv kan nog innehålla t.ex. förbud eller begränsning att diskutera vården med de anhöriga om det finns risk att de anhöriga börjar kräva någon form av vård, alltså risk för bråk. Också annat motsvarande (som inte innehåller specifika vårdbestämmelser) kan tas med.

Neka vissa former av vård

I detta alternativ funderar man ut sådana vårdformer som man vill förbjuda. Det kan t.ex. vara att förbjuda:

• återupplivningsförsök;
• långtidig intravenös behandling och sondmatning;
• intensivvård;
• livsförlängande behandling; och / eller
• amputation.

Symptomlindrande vård skall I alla fall ges så att patientens livskvalitet är så god som möjligt. Detta är normalvård men kan nog tas med i ett vårddirektiv.

Ett liv värt att leva

I detta alternativ specificerar du din definition av ett liv värt at leva. Det kan göras på två olika sätt:

• några centrala indikationer att livet är värt att leva; och
• beskriva sjukdomsbilder som gör att livet inte är värt att leva.

Centrala indikationer kan vara t.ex.:

• Känner jag mina anhöriga och har jag glädje av att träffa dem?
• Har jag positiv social samvaro?
• Får jag glädje av matstunder?
• Sover jag i regel gott?
• Kan jag själv stiga upp ur sängen?

Några eller alla dessa och eventuellt några andra bör få svaret ja för att livet skall vara värt att leva.

Sjukdomsbilder kan vara sådana att patienten själv lider mycket av dem. Orsaken kan vara långvarig sjukdom eller kombinationen långvarig sjukdom och läkemedels biverkan. Det kan t.ex. vara att patienten ofta har svåra hallucinationer och är rädd. Då är livet inte värt att leva.

Om livet anses inte värt att leva skall patienten få palliativ vård, alltså enbart symtomlindrande vård och ingen sådan vård som förlänger livet. Detta inkluderar också DNR, återupplivningsförbud.

Ett sådant vårddirektiv bör ges till vårdhemmet så att de inte sänder patienten till akutvård i onödan. Vårdhemmet bör tidvis, t.ex. årligen, kolla om vårddirektivets villkor för ett liv värt att leva fylls.

Anhöriga

Patienten ger normalt den / de anhörigas namn då patienten skrivs in i sjukhuset eller annan vårdplats. Dessa namn bör för klarhetens skull överensstämma med vårddirektivet och gärna också med intressebevakningsfullmakten.

Vårddirektivet skall vara användbart överallt i Finland, speciellt för akutvård. De olika sätten att arkivera vårddirektiv är ett problem ur denna synpunkt.

kort och klar, endast medicinsk vård

Endast medicinsk vård

Akutvårdspersonalen har inte tid att läsa långa dokument. Tiden är sekunder eller högst någon minut. Därför bör dokumentet vara kort, klart och innehålla endast instruktioner för den medicinska vården. Om dokumentet innehåller mycket annat (t.ex. omvårdnadssaker som mat och andra liknande preferenser) kan läkaren i fall av tidsbrist åsidosätta hela dokumentet.

Vårdkostnader

Medicinsk vård är kraftigt subventionerad. För vård i den publika sektorn betalar patienten normalt endast en liten dagsavgift oberoende av de verkliga kostnaderna.

Beslut att betala vårdkostnader är intressebevakning

Vissa vårdalternativ kan medföra ökade kostnader. Om patienten själv inte mer klarar av att sköta sina angelägenheter bör den person som sköter intressebevakningen kontaktas så att vårdpersonalen får en förbindelse att den dyrare vården betalas.

Vårddirektivet bör koordineras med intressebevakning, antingen med intressebevakningsfullmakten eller med intressebevakaren utsedd under lagen om förmyndarverksamhet. Därför bör den fullmäktige eller Intressebevakaren ha vårddirektivet.

25.2.2024